Was darf Gesundheit kosten?

Gesundheit ist ein hohes Gut und wird in Umfragen immer wieder als der wichtigste Lebensbereich beurteilt. Um sie zu erhalten, wird viel Geld ausgegeben. Medizinisch sind immer bessere Behandlungen möglich. Aber, Therapien kosten. Ist die gute Versorgung, die wir in Deutschland genießen, überhaupt auf Dauer finanzierbar? Dieser Frage geht der Gesundheitsökonom Professor Dr. Thomas Kolb nach.

Stellen Sie sich vor, Sie sind bei einer Krankenkasse beschäftigt und haben 10.000 Euro zur Verfügung, die für die Behandlung von Patienten in einem Krankenhaus bestimmt sind. Auf Ihrem Tisch liegen zwei Leistungsanfragen, von denen jede genau so viel kosten soll. Sie sollen nun bewerten, ob das Geld für die Behandlung eines 5-jährigen Kindes oder eines 50-jährigen Familienvaters verwendet wird. Wie entscheiden Sie? Eine derartige Diskussion ist im deutschen Gesundheitssystem aktuell kein Thema.

Das verwundert, da politisch spätestens seit dem Jahr 1993 mit Einführung des Gesundheitsstrukturgesetzes Mechanismen wie Budgetierung und Deckelung in das Sozialgesetzbuch (SGB) integriert wurden. Betrachtet man zunächst das Versprechen des Gesetzgebers: Gleich zu Beginn des Gesetzbuches ist der Grundsatz von Solidarität und Eigenverantwortung beschrieben, bei der die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die Versicherten gemeinsam die Gesundheit der Versicherten erhalten, wiederherstellen oder sogar den Gesundheitszustand verbessern sollen (vgl. §1 SGB V).

Allerdings schränkt der Gesetzgeber dies gleich im nachfolgenden Paragraf unter Verweis auf das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot des §12 SGB V wieder ein: Die Leistungen für die Versicherten werden von den Krankenkassen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung gestellt, sofern sie nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zuzurechnen sind. Hierbei erfolgt zwar der Verweis auf die Qualität und Wirksamkeit der Leistungen und die Beachtung des medizinischen Fortschritts nach Maßgabe eines allgemein anerkannten Stands der medizinischen Erkenntnisse, doch das hat seine Begrenzung in der wirtschaftlichen Machbarkeit.

Dazu kommt, dass die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung über Beiträge finanziert werden, die grundsätzlich solidarisch je zur Hälfte von den Versicherten und ihren Arbeitgebern zu tragen sind. Doch die Empfänger dieser Leistungen sind nicht allein die Versicherten, sondern auch Familienversicherte - also Mitglieder ohne eigene Beitragsleistung.
 
Betrachtet man daher im ersten Schritt die Gruppe der Leistungsempfänger im deutschen Gesundheitssystem, so sind rund 85 Prozent der Bevölkerung, also etwa 70 Millionen Menschen, Mitglieder in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Davon sind etwa 19 Millionen familienversichert. Das deutsche GKV-System wird also von circa 50 Millionen Beitragsleistenden finanziert, die Leistungen aber von rund 70 Millionen Menschen konsumiert.

Mit den zur Verfügung stehenden Mitteln werden beispielsweise 20 Millionen stationäre Behandlungen pro Kalenderjahr ermöglicht. Das heißt: Rund jeder Vierte in der Bundesrepublik begibt sich ein Mal pro Kalenderjahr in stationäre Krankenhausbehandlung. Hierfür entstehen in der Summe rund 70 Milliarden Euro Kosten für stationäre Behandlung und die Gesamtausgaben der GKV belaufen sich auf ungefähr 205 Milliarden Euro. Gemessen am Brutto-Inlands-Produkt (BIP) liegen die Gesamtausgaben für die Gesundheitsversorgung (inklusive der Leistungen der Privaten Krankenversicherung) sogar bei etwa 330 Milliarden Euro bzw. 11,2 Prozent des BIP. Eine gewaltige Zahl, die für die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung aufgebracht wird.

Doch die Meldungen in der Tagespresse häufen sich, dass die Leistungen nicht ausreichen, Wartezeiten zu lang sind, Leistungserbringer auf dem Land nicht mehr zur Verfügung stehen oder Krankenhäuser gar aus wirtschaftlichen Gründen geschlossen werden müssen. Ist vielleicht unsere Anspruchshaltung zu hoch? Leben wir über unsere Verhältnisse? Oder sind wir im deutschen Gesundheitswesen verwöhnt?

Bereits seit einigen Jahren zeichnet sich - neben dem bekannten demografischen Wandel - eine Entwicklung ab, deren Finanzierbarkeit die Solidargemeinschaft vor große Probleme stellt.

• In Verbindung mit dem demografischen Wandel verändert sich die Morbidität der Bevölkerung. Die Bevölkerung wird älter und - je nachdem welcher Theorie man Glauben schenkt - werden die hieraus resultierenden Kosten der Gesundheitsversorgung zum Lebensende komprimiert (sog. Kompressionsthese) oder sie steigen kontinuierlich analog zum Lebensalter des Menschen (sog. Medikalisierungsthese) - aber in beiden Fällen nehmen sie zu!

• Während insbesondere in den 1970er-, 1980er- und 1990er-Jahren das Gesundheitswesen primär dafür Sorge tragen musste, dass Kranke wieder gesundeten (sogenannte Pathogenese), verschiebt sich dieser Trend heute immer stärker in Richtung einer Gesundheitsorientierung (sogenannte Salutogenese). Der Versicherte ist sich also drohender Erkrankung bewusst und verhält sich stärker präventiv.
  

• Zweifelsohne stellt es einen Segen unserer Gesellschaft dar, Diagnostik und Therapie mit Hilfe des medizinischen Fortschritts immens zu verbessern. Diese Errungenschaft hat jedoch eine gesundheitsökonomischen Kehrseite: Bessere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden führen dazu, dass Krankheiten früher, besser oder überhaupt erst erkannt und therapiert werden. Während in früheren Zeiten bestimmte Leiden unweigerlich auch zum Tod des Patienten führten, können wir heute genau diese Gefahr von den Menschen abwenden. Eine früher einsetzende, intensivere Therapie bedeutet jedoch, dass Kosten früher, in deutlich größerer Höhe oder überhaupt erst anfallen. Allein das zeigt den Spannungsbogen zwischen medizinisch-technischem Fortschritt und ethisch vertretbarer Argumentation. Sie werden vielleicht sagen: "Solange es um Menschenleben geht, dürfen ökonomische Sachverhalte und Kosten der Behandlung nicht im primären Fokus stehen." Dem ist grundsätzlich zuzustimmen, aber dennoch beinhaltet eine derartige Belastung der Solidargemeinschaft ethische Aspekte, wenn man davon ausgeht, dass jedes Mitglied der Solidargemeinschaft diese umfassenden und unbegrenzten Leistungen erhalten soll. Bei begrenzten Ressourcen bedeutet das: Bestimmte Patienten werden nicht optimal versorgt, weil die Mittel einfach nicht zur Verfügung stehen. 

• Auch wenn mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 schon die Möglichkeit zu sektorenübergreifender Versorgung hinterlegt wurde, ist diese bis heute nur der Ausnahmefall. Noch immer werden Leistungen getrennt im ambulanten und stationären Sektor erbracht, aus unterschiedlichen Budgets vergütet - ganz zu schweigen von der nicht erfolgenden Kommunikation der Leistungserbringer. Darüber hinaus werden seit Jahrzehnten - je nach politischer Richtung - Erfordernisse zur Versorgung der Bevölkerung (zum Beispiel Pflege) mit Hilfe eines Flickenteppichs an Reformen nachgebessert, aber nicht nachhaltig angegangen.
  

Dabei sind die Vorgaben klar formuliert: Die GKV hat die Aufgabe, eine bedarfsgerechte medizinische Versorgung sicherzustellen, den Leistungserbringern eine angemessene Vergütung zu zahlen und hierbei die Beiträge für die Versicherungsleistungen stabil zu halten. Doch ganz so einfach ist es dann doch nicht! Ein nahezu unlösbares Dreieck aus Zielkonflikten führt dazu, dass - je nach Betrachtung - die eine oder die andere Priorität gesetzt wird. Gesundheitsökonomisch besteht also die Herausforderung darin, bei grundsätzlich knappen Ressourcen die Verteilungsgerechtigkeit in Einklang mit den medizinischen Möglichkeiten, deren Finanzierbarkeit und deren Qualität zu bringen. Diese sehr theoretische Betrachtung hat der Gesetzgeber sogar mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach §12 SGB V hinterlegt. Es besagt, dass Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Werden diese Voraussetzungen nicht erfüllt, dürfen die Leistungen weder von den Versicherten nachgefragt, noch von den Leistungserbringern erbracht, noch von der Krankensicherung bewilligt und letztendlich auch bezahlt werden.

Gehen wir bei diesen Vorgaben davon aus, dass sich der Patient auch so verhält und grundsätzlich in Bezug auf die Inanspruchnahme der Gesundheitsleistung mündig "konsumiert", unterliegen wir jedoch einer Fehlannahme. Man nennt dies in der Ökonomie das Moral Hazard. Es besagt, dass sich Versicherte verantwortungslos oder leichtsinnig aufgrund des versicherten Risikos verhalten.

Ein Beispiel: Bereits vor vielen Jahren implementierte der Gesetzgeber in Form einer optionalen Patientenquittung die Möglichkeit, dass die Patienten im Anschluss an die Versorgung über die in Anspruch genommenen Leistungen und die Vergütung der Leistungserbringer Transparenz erhalten - ein erhofftes Mittel zur Vermeidung von Moral Hazard und zur Vermeidung stärkerer Selbstbeteiligungen des Patienten. Allerdings zeigte ein Modellprojekt in Rheinland-Pfalz sehr deutlich, dass die Patienten hieran nur wenig Interesse haben und ihnen das Ausstellen der Patientenquittung mehrheitlich gleichgültig war, da die Leistungen "ohnehin durch die jeweilige Krankenkasse übernommen würden". Ein aus gesundheitsökonomischer Sicht erwartbares Verhalten!

Der Patient zahlt einen anonymen Beitrag an seine gesetzliche Krankenversicherung, um zu einem späteren Zeitpunkt eine nicht mit diesem Beitrag in Verbindung stehende Leistung finanziert zu bekommen. Diese Leistung konsumiert er zudem nicht bei der jeweiligen Krankenversicherung selbst, sondern bei zugelassenen Leistungserbringern wie Ärzten, Krankenhäusern, etc. Hierbei erhält er obendrein noch das Recht, den Leistungserbringer frei zu wählen und lediglich durch die Vorlage seiner Versichertenkarte zu zahlen. Seine Krankenversicherung stellt ihm hierfür eine "Goldene Kreditkarte ohne Limit" aus. Ein Privileg des deutschen Krankenversicherten, das den internationalen Vergleich sucht.

Der Versicherte hat somit die Möglichkeit, sein individuelles Gesundheitsrisiko vollständig und ohne eigene Haftung auf die Solidargemeinschaft abzuwälzen. Nach dem vorgenannten Prinzip verändert sich das Verhalten des Versicherten in Bezug auf sein Risikoverhalten. Durch den unbedingten Versicherungsschutz vermeidet er das Risiko nicht, sondern wälzt es direkt auf die Solidargemeinschaft ab. Es entsteht ein Widerspruch zwischen dem Verhalten, das für das Individuum, und dem Verhalten, das für die Solidargemeinschaft vernünftig ist. Streng genommen, fallen hierunter zum Beispiel gesetzlich Versicherte, die rauchen. Müsste genau dieser Versicherte für sein Verhalten haften - etwa  mit steigenden Versicherungsbeiträgen bei höherem Risiko -, würde er die "Kaufentscheidung" anders fällen.

Dieser Rückkopplungsmechanismus entfällt jedoch, da der gesetzlich Krankenversicherte keine Notwendigkeit darin erkennt, sich risikovermeidend zu verhalten. Zudem werden gesellschaftliche Diskussionen mit dem Argument der sozialen Gleichbehandlung und Verträglichkeit bereits im Keim erstickt!

Im Jahr 2010 formulierte die Friedrich-Naumann-Stiftung sehr prägnant vier Kernprobleme im deutschen Gesundheitswesen:

1. Demografische Entwicklung, medizinisch-technischer Fortschritt und eine ungebremste Nachfragesteigerung auf der Konsumentenseite führen zu einer steigenden Ausgabenentwicklung.
2. Zudem führen die demografische Entwicklung, die Arbeitslosigkeit, der hiermit verbundene Rückgang der Beitragszahler sowie steigende Lohnnebenkosten zu fallenden Einnahmen in der Gesetzlichen Krankenversicherung.
3. Da der Preis für die Gesundheitsleistung nicht ersichtlich ist, verhalten sich Beitragszahler und Leistungserbringer nach Moral Hazard und verhindern hierdurch die Entwicklung von Effizienzpotenzialen.
4. Schließlich sind Reformbemühungen im deutschen Gesundheitswesen politisch primär durch ein hohes Profilierungspotenzial zur Wählerstimmenmaximierung und den Wettbewerb der Interessengruppen geprägt.

Welche Optionen bleiben - ohne ethisch-moralische Grundsätze über Bord zu werfen und das hohe Gut der solidarischen Versorgung und Finanzierung aufgeben zu müssen? Und vor allem, ohne unter den Entscheidungsdruck im Sinne des eingangs gestellten Beispiels zu geraten?

1. Wir steigern die Einnahmen, also die Belastung der Versicherten mit steigenden Beiträgen. Insbesondere durch den qualitativen und quantitativen Anstieg der Gesundheitsleistungen und den demographischen Wandel reichen die finanziellen Ressourcen nicht aus. Die Vermittlung einer solchen Vorgehensweise wäre dem Bürger gegenüber ehrlich, aber für künftige Wahlerfolge der verantwortlichen Politiker ein eher hinderndes Element. Oder würden Sie eine Partei wählen, die Ihnen sagt, dass das Gesundheitswesen in Deutschland pleite ist und es so nicht mehr weitergehen kann? Das Gegenteil ist der Fall. In nahezu jedem Wahlprogramm wird ein wahres Schlaraffenland an Möglichkeiten der Gesundheitsversorgung aufgezeigt - und die Mehrheit glaubt es!
2. Es kommt zu Rationierung von Leistungen im Gesundheitswesen, das heißt wir schränken Leistungen im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung ein. Bereits in den vergangenen Jahren erfolgte dies vereinzelt insbesondere bei Hilfsmitteln wie Brillen oder bei einzelnen therapeutischen Leistungen. Auch diese Option ist für Wahlkampfprogramme eher ungeeignet!
3. Seit mehreren Jahrzehnten wird versucht, das deutsche Gesundheitswesen im Sinne des Wirtschaftlichkeitsprinzips zu rationalisieren. Immer neue ökonomische Strategien für den Einsatz der Mitarbeiter oder die Optimierung von Abläufen werden diskutiert. Doch jeder Ökonom weiß, dass selbst bei bester Rationalisierung irgendwann die Ressourcen erschöpft sind. Auch von Krankenkassen propagierte Konzepte der Spezialisierung (Konzentration der Versorgung in Spezial-Zentren) fallen hierunter. Doch ein derart gestuftes System muss die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung - auch in strukturschwachen Regionen - im Blick haben.
4. Eine Priorisierung von Leistungen wird in Deutschland bisher nur in Ansätzen in Sachverständigengremien diskutiert. Aus der gesundheitsökonomischen Sicht ist es prinzipiell nicht verwerflich, Ressourcen nach einer Rangliste zu verteilen - jeder private Haushalt verfährt hiernach.

2016 formulierten Vertreter eines medizinischen Ethik-Symposiums "Zum Verhältnis von Medizin und Ökonomie im deutschen Gesundheitssystem" die These, dass es ebenso unsolidarisch sei, einzelnen Mitgliedern der Solidargemeinschaft eine Leistung vor zu enthalten, wie allen Mitgliedern der Solidargemeinschaft die gleiche (und somit geringere) Leistung zu geben - und so besonders zuwendungsbedürftigen Mitgliedern keine Leistung in ausreichender Höhe zur Verfügung zu stellen. In diesem Sinne könne auch übertriebene Verteilungsgerechtigkeit unsolidarisch sein.

Für unser bundesrepublikanisches Gesundheitswesen können daher folgende Feststellungen getroffen werden:

1. Sowohl die Anspruchshaltung und das Verhalten der Versicherten im Sinne des Moral Hazard, als auch die Vorgaben der Sozialgesetzgebung erschweren die Diskussion. Diese Vorgaben bewegen sich im Spannungsfeld einer flächendeckenden Versorgung, einer medizinischen Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der Leistung und einem wirtschaftlichen Handeln.
2. Ohne Prioritätenentscheidungen besitzt jedes Mitglied der Solidargemeinschaft das Recht auf sämtliche Leistungen. Damit entsteht dem System u. U. mehr Schaden als Nutzen. Es können jedoch nicht mehr alle Leistungen von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden, da die Mittel begrenzt sind. Wir brauchen daher eine gesellschaftliche Diskussion über weiterführende Fragen zur Verteilungsgerechtigkeit der Gesundheitsleistungen.