„Ein überfälliger Perspektivwechsel“

Bundesgesundheitsminister Lauterbach sprach vom „Vorabend einer notwendigen Revolution im Krankenhaussektor“; Niedersachsens Gesundheitsministerin Daniela Behrens von einer „Mammutaufgabe“ und NRW-Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann betonte, dass es nicht um einen Krankenhausschließungsplan gehe. 

Wir haben Christian Weiskopf, Regionalleiter der BBT-Gruppe in der Region Trier und Vorsitzender der Landesgruppe Rheinland-Pfalz/Saarland des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands, gebeten, die Reformpläne einzuordnen und zu bewerten. Sein Fazit: „Wichtig ist, dass wir jetzt wirklich die Patient*innen in den Blick nehmen und aus ihrer Perspektive das Beste aus dem Gesundheitssystem machen, was unter den gegebenen Umständen möglich ist. Und dazu gehört ein abgestuftes Versorgungssystem, das wir zwar immer schon hatten, aber so nie umgesetzt haben, weil die finanziellen Anreize falsch gesetzt waren.“

Herr Weiskopf, das ist weiß Gott nicht die erste Krankenhausreform, die Sie erleben. Gibt es etwas, das aus Ihrer Sicht den aktuellen Entwurf der Regierungskommission von den bisherigen Reformen grundsätzlich unterscheidet?

Der wesentliche Unterschied ist, die Leistungserbringer, also Krankenhäuser, niedergelassene Ärzte u.a. in den Fokus zu nehmen. In der Vergangenheit wurde der Schwerpunkt auf die Erlösverteilung gelegt. Im DRG-System war es sogar noch extremer: hier ging es darum, möglichst viele Leistungen zu erbringen, um möglichst hohe Erlöse zu erzielen. Wer überhaupt welche Leistung erbringen kann, spielte dabei eine nachgeordnete Rolle; lediglich bei hochspezialisierten Leistungen hat der gemeinsame Bundesausschuss im Laufe der Zeit Mindestmengen festgelegt. Einer der Webfehler im DRG-System ist ja, dass für die Kalkulation der DRGs Durchschnittskosten zu Grunde gelegt werden. Das hat dazu geführt, dass kleine Krankenhäuser mit 200 - 300 Betten niemals in der Lage waren, ihre Vorhaltekosten zu erwirtschaften – große Krankenhäuser dagegen eine Überdeckung erwirtschaften konnten. Im System hat das keine Rolle gespielt. Hier sehen die aktuellen Pläne einen Perspektivwechsel vor: Was brauchen die Grund- und Regelversorger überhaupt, um ihre Leistungen erbringen zu können? Hier setzen die Reformüberlegungen an der richtigen Stelle an. Doch hoffentlich wird hier nicht nur eine Umverteilung vorgenommen. Wenn keine zusätzlichen Mittel ins System fließen, sondern nur zwischen den geplanten Krankenhaus-Leveln umverteilt werden, dann wäre niemandem gedient. Am wenigsten unseren Patient*innen und Mitarbeiter*innen.

Der Vorschlag enthält im Kern drei Bestandteile, mit dem die Vergütung von Leistungen neu geregelt werden sollen:

1. Klar definierte Krankenhaus-Level
2. Definierte Leistungsgruppen
3. Vorhaltevergütung + DRG 

Wo sehen Sie die Vor- und Nachteile?

Ein klarer Vorteil ist, dass die Vorhaltekosten finanziert werden. Allerdings sollte das System sicherstellen, dass Grund- und Regelversorger nicht mehr in Versuchung geführt werden, spezialisierte Leistungen anzubieten. Denn die Vorhaltekosten in der jeweiligen Leistungsgruppe sollen ja außerhalb der DRG-Vergütung finanziert werden. Auch die Definition der verschiedenen Krankenhaus-Level ist auf diesem Hintergrund sinnvoll. Die Frage, die deutlich mehr Gewicht hat, ist, woher wir das ganze Personal nehmen. Eine Chance ist, dass mit der Konzentration auf bestimmte Leistungsangebote nicht mehr jedes Krankenhaus Spezialist*innen für alle Disziplinen benötigt. Damit wäre dann eine andere Verteilung des knappen Gutes „Fachkräfte“ möglich.
Das System der stationären und ambulanten Notfallversorgung in Deutschland ist dagegen noch nicht mitgedacht. Stationär erfolgt über die Rettungsdienste heute eine gute Zuordnung von Patient*innen entsprechend den Versorgungsschwerpunkten eines Krankenhauses. Ambulant hat allerdings jede*r die Möglichkeit, eine Notfallambulanz aufzusuchen. Und dann kommt halt auch die Patient*in mit Erkältungssymptomen oder mit schon seit 4 Wochen schmerzenden Rücken zum Schwerpunktversorger, für die eine ambulante Versorgung absolut ausreichen würde. Hier geben die Reformpläne bislang noch keine Antwort.

Wird mit dieser Reform das Ende des DRG-Systems eingeläutet? Und wenn ja: Was ist dann anders als vor 2002?

Eigentlich ist das Ende des DRG-Systems schon 2019 mit der Herauslösung des Pflegebudgets eingeläutet worden. Die Ärzte scharren auch schon mit den Füßen. Ich kann mir vorstellen, dass es als Abrechnungssystem oder Verteilinstrument noch eine Zeit erhalten bleibt, aber es wird nicht mehr die Bedeutung haben, die es mal hatte. Konsequent wäre heute in der Tat, über ein ganz neues Vergütungssystem nachzudenken, das die verschiedenen Komponenten – Vorhaltepauschalen, Pflege, Medizin – in einem System zusammenführt, als das bestehende System weiter zu diversifizieren, was letztlich nur zu mehr Bürokratisierung führt.

Die Öffnung der Sektorengrenzen von stationärer und ambulanter Versorgung hat schon Ulla Schmidt, Bundesgesundheitsministerin von 2001 - 2009, protegiert. Was bieten die Reformüberlegungen heute mehr als das, was es ohnehin schon gibt?

Abwarten. Unabhängig von einer großen Reform soll es in diesem Jahr schon DRGs für Tagesbehandlungen im Krankenhaus geben. Parallel dazu soll es auch eine „Hybrid-DRG“ geben, damit Praxen im stationären, tagesklinischen Umfeld Leistungen oder Leistungsteile erbringen können. Das allein wäre schon weitergehender, als das, was wir bisher haben. Wenn das Zusammenspiel von stationärer und ambulanter Versorgung durch eine Reform jetzt weiter geöffnet wird, dann wäre das im ambulanten Bereich ein Novum und großer Schritt. Und das kann auch dazu führen, dass der stationäre Bereich wirklich entlastet wird. Denn es ist richtig: Im stationären Umfeld werden heute viele Leistungen erbracht, die genauso gut ambulant angeboten werden können. Nur sieht unser System bis jetzt für viele Leistungen keine entsprechenden oder adäquaten Vergütungsmöglichkeiten vor.

Im Grundsatz haben sich – mit Ausnahme der Bundesländer – viele Spitzenorganisationen im Gesundheitswesen sehr wohlwollend zu den Vorschlägen der Regierungskommission geäußert. Was meinen Sie: ein großer oder doch eher ein kleiner Schritt?

Was sich gerade abzeichnet ist ein eher großer Schritt. Und ich gebe gerne zu: das hätte ich in der Tat so nicht erwartet.

„Der Mensch im Mittelpunkt“ – so sieht Minister Lauterbach die wesentlichen Stärken der Pläne. Das klingt gut in der Galerie – aber geht es im Parkett nicht doch zuvorderst um Geld?

Dass zukünftig nicht mehr jeder jede Leistung erbringen kann, ist eigentlich eine Qualitätsverbesserung für den Patient*en und wird dazu führen, dass die Patient*in da behandelt wird, wo die bestmögliche Behandlung möglich ist. Da zeigen die Pläne den richtigen Weg. Aber das setzt voraus, dass auch geklärt wird, wie die Vorhaltekosten finanziert werden. Wenn es „nur“ zu einer Umverteilung kommt, hat niemand gewonnen. Wenn es zusätzliche Mittel gibt – immerhin wird ja gerade überlegt, dass das Bundesamt für soziale Sicherung die Vorhaltefinanzierung auszahlt – dann wäre das wirklich eine richtige Revolution. Aber die sehe ich noch nicht.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) mahnte schon im Herbst 2022, dass der wirtschaftliche Druck auf die Krankenhäuser in Deutschland zwangsläufig zu einem weiteren Kliniksterben führen wird: Energiekosten, Inflation … verschonen auch die Krankenhäuser nicht. Welche Entlastungen gibt es schon und welche Regelungen müssten aus Ihrer Sicht unbedingt auf den Weg gebracht werden?

Mit den gesetzlichen Regelungen zum Energiekostenausgleich gibt es ja ein bisschen Licht am Horizont. Als Pauschale hilft sie uns aber nur bedingt, was die mittelbaren Kosten angeht: von den in Aussicht gestellten 6 Milliarden gibt es 1,5 Mrd. für mittelbare und 4,5 Mrd. für unmittelbare Kosten. Die DKG hat mehrfach darauf hingewiesen, dass das Verhältnis umgedreht werden müsse. Ich teile die Einschätzung der DKG, dass die Mittel für die unmittelbaren Kosten, also z. B. für Energie, wahrscheinlich gar nicht ganz abgerufen werden, weil hier für viele Krankenhäuser noch Verträge gelten, die lange vor der Krise abgeschlossen wurden. Im mittelbaren Bereich, z. B. Medikamente, Medizinprodukte, Lebensmittel, Dienstleistungen … werden die 1,5 Mrd. im System bei Weitem nicht reichen. Und ich spreche jetzt noch nicht von den Personalkosten, die in den nächsten Jahren auf uns zukommen werden. Insofern hat die DKG absolut recht: bevor wir uns über Reformen von morgen unterhalten, müssen wir erstmal für eine ausgeglichene Finanzierung heute sorgen.

Hinter den Eingangsfoyers deutscher Krankenhäuser wird gerade mit aller Macht an der Umsetzung der Vorgaben des Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG) zur Digitalisierung, den Folgen der Corona-Pandemie und vor allem an den Auswirkungen des demographischen Wandels gearbeitet: der Gesundheitsversorgung in Deutschland fehlen Menschen. Wo schafft der Reformplan hier Entlastungen?

Klar ist, dass nicht alle Krankenhausstandorte in Deutschland erhalten bleiben. Ein wesentlicher Faktor ist die Personalsituation. Hier bieten die Reformpläne zwar Chancen, z. B. durch klar definierte Krankenhaus-Level, aber eine Lösung bieten die Pläne nicht. Das ist auch verständlich: Alle Branchen sind von den demographischen Entwicklungen gleichermaßen betroffen. Es fehlen überall Menschen. Aber eine Krankenhaus-Reform muss hier Rahmenbedingungen gestalten, die Entlastungen - insbesondere für unsere Mitarbeitenden - schaffen. Da sehe ich auf jeden Fall viel Luft nach oben.

Was darf aus Ihrer Sicht auf keinen Fall passieren?

Es darf auf keinen Fall nichts passieren. Dass jetzt eine Reform angegangen wird, war schon lange überfällig. Alles andere wäre Stillstand gewesen. Und die Reform darf nicht bei Halbheiten stehen bleiben. Es fehlen mir noch Antworten auf das große Thema „Investitionsfinanzierung“. Es ist in nahezu 50 Jahre, also seit der Einführung der dualen Finanzierung, nicht gelungen, zu einer dauerhaften auskömmlichen Finanzierung der Investitionen für die deutschen Krankenhäuser zu kommen, weil seit Ende der 70er-, Anfang der 80er-Jahre keine ausreichenden Investitionsmittel durch die Bundesländer zur Verfügung gestellt werden.

Bis zur Sommerpause 2023, also in sechs Monaten, soll gemeinsam mit den Ländern ein erster Gesetzentwurf erarbeitet werden. So hat es heute der sogenannte Krankenhausgipfel, die 4. Sitzung der „Bund-Länder-Gruppe für die Krankenhausreform“, beschlossen. Das ist sportlich für eine „Mammutaufgabe“ – oder?

Auf jeden Fall. Aber Minister Lauterbach hat Recht, wenn er zur Eile aufruft. Über 60% der Krankenhäuser haben erhebliche wirtschaftliche Probleme. Da darf es nicht bei Arbeitspapieren oder Vorschlägen bleiben. Ein positives Signal ist auf jeden Fall, dass Bund und Länder nach einer gemeinsamen Lösung suchen wollen. Und der Zuspruch, den die ersten Pläne von den Spitzenverbänden im Gesundheitssektor bisher erfahren haben, war konstruktiv. Bleibt also zu hoffen, dass dem revolutionärem Vorabend ein guter Morgen für die Gesundheitsversorgung in Deutschland folgt.

Das Interview führte Martin Fuchs.